Мониторинг сердечно-сосудистой системы
Стандартный мониторинг сердечно-сосудистой системы после кардиохирургических операций включает в себя:
- ЭКГ-мониторинг в трех отведениях
- Инвазивное артериальное давление
- Центральное венозное давление
Дополнительный
мониторинг у более сложных пациентов может включать определение давления в
легочной артерии (ДЛА), давление в левом предсердии, прерывистое или постоянное
определение сердечного выброса (например, PiCCO) и определение сатурации
смешанной венозной крови (Sv02).
Содержание:
Катетеризация центральной вены
Катетеризация лёгочной артерии
Определение сатурации смешанной венозной крови
Катетеризация левого предсердия
Доплеровский гемодинамический мониторинг
Катетеризация артерии
Показания
Артериальный катетер должен быть установлен у всех кардиохирургических пациентов в течение операции и в течение первых 12-24 часов после нее. Большинство анестезиологов устанавливают катетер в лучевую артерию с недоминирующей стороны (или, при заборе лучевой артерии с недоминирующей стороны при АКШ – с противоположной стороны) до индукции в общую анестезию. Мониторинг внутриартериального давления дает более точные измерения и предоставляет большие возможности контроля АД по сравнению с неинвазивным измерением манжетой, особенно в условиях быстрого изменения гемодинамической ситуации. Кроме того, катетер позволяет проводить мониторинг газового состава артериальной крови.
Противопоказания
Абсолютные
Инфекция в месте введения, ишемия дистальных отделов конечности
Относительные
Коагулопатия, проксимальная обструкция артерии, хирургические соображения.
Возможность коллатерального кровообращения в кисти определяется с помощью теста Аллена. Пациент сжимает кулак, чтобы изгнать кровь из сосудов кисти; затем врач прижимает места пульсации лучевой и локтевой артерий; пациент разжимает кисть – она должна быть бледной. Врач прекращает пережимать локтевую артерию, не отпуская лучевую. Если кисть становится розовой менее чем за 5 секунд, значит, по локтевой артерии осуществляется адекватное коллатеральное кровоснабжение кисти. Примерно у 3% людей коллатеральное кровообращение в кисти недостаточное, и катетеризация лучевой артерии сопровождается серьезным риском ишемии. Лучевая артерия катетеризируется наиболее часто, вследствие доступности, однако показатели давления более точны в проксимальных сосудах - плечевой, подмышечной и бедренной артерии.
Кривая артериального давления
Среднее артериальное давление (СрАД) – это среднее давление за весь сердечный цикл. Как показывает сам вид кривой артериального давления (см. рис. 1), систола короче диастолы, поэтому формула для определения среднего артериального давления выглядит следующим образом:
СрАД = ДАД + (САД-ДАД)/3
Наклон восходящей части кривой отражает сократимость (dP/dt).
Наклон диастолической части кривой отражает сопротивление оттоку. Так, медленное и длительное снижение указывает на вазоконстрикцию.
Ударный объем и сердечный выброс могут быть рассчитаны на основании измерения площади от начала восходящей части кривой до диастолического падения давления.
Осложнения
Ишемия, тромбоз, кровотечение, повреждение лучевого и срединного нервов. Непреднамеренное внутриартериальное ведение лекарств.
Частые проблемы
Плохое качество сигнала на мониторе
Может быть следствием малого сердечного выброса. Пропальпируйте пульс на магистральных артериях, определите неинвазивное давление с противоположной стороны. Если сердечный выброс удовлетворительный, исключите окклюзию катетера, убедитесь, что кровь легко аспирируется, и промойте его 5 мл гепаринизированного раствора после подтверждения возможности аспирации.
Обратите внимание на то, что кисть должна находиться в разогнутом состоянии (изменение положения кисти может улучшить сигнал АД, если катетер упирается в стенку сосуда). Проверьте сам катетер и соединительные трубки, убедитесь, что они не перегнулись, и что все трехходовые краны, соединяющие артерию и датчик, открыты. Демпфирование пульсовой волны может быть обусловлено слишком маленьким диаметром катетера, избыточной длиной соединительных трубок, пузырьками воздуха или кровяными сгустками.
Повышенная вариабельность пульса в связи с дыханием (респираторный тип кривой)
Это говорит о гиповолемии, выраженной дыхательной недостаточности или о тампонаде сердца (см. Кровотечение).
Проблемы, связанные с установкой катетера в другие артерии
Тромбоз плечевой артерии – очень грозное осложнение.
Катетер в бедренной артерии чаще инфицируется. Тромбоз бедренной артерии также характеризуется серьезными последствиями. Требуется установка более длинного катетера, что может вызвать демпфирование пульсовой волны. Эта артерия менее доступна во время операции.
Систолическое
давление в катетере, установленном в артерии тыла стопы, примерно на 10-
Внутриартериальное введение препаратов
Это серьезная медицинская ошибка. Пациент в сознании может пожаловаться на боль в пораженной кисти. К ранним признакам относится бледность, мраморный рисунок и цианоз, вызванный артериальным спазмом. К поздним знакам относятся трофические изменения кожи, язвы и отек. В тяжелых случаях может развиться гангрена или контрактура.
Лечение зависит от того, что было введено в артерию.
- Оставьте катетер в артерии.
- Введите 1 000 Ед гепарина, чтобы снизить риск тромбоза.
- Введите теплый физиологический раствор, чтобы развести введенное вещество.
- Дексаметазон (8 мг в/в) может уменьшить отек стенки артерии.
- Продолжайте антикоагулянтную терапию в течение 7-14 дней.
- Обсудите возможность раннего пластического вмешательства.
- Возможно, целесообразно применение
спазмолитиков: так,
папаверин местно используется в операционной для предотвращения спазма артерии
при ее заборе. Некоторый
эффект могут оказать пластыри с нитроглицерином.
Удаление
Артериальный катетер обычно удаляется через 24-48 часов после операции, при условии гемодинамической стабильности пациента и удовлетворительного газообмена. В течение 5 минут после извлечения катетера следует крепко прижать место пункции, что позволит предотвратить образование гематомы, и наложить давящую повязку.
Использованы изображения с сайта: http://ccn.aacnjournals.org