В течение многих лет катетеризация легочной артерии считалась неотъемлемой частью кардиологического обследования, а полученные при ней данные легли в основу современных представлений о гемодинамике. Недавно, однако, выяснилось, что столь широкое применение метода нецелесообразно, поскольку не влияет на прогноз. Тем не менее катетеризация легочной артерии остается эталонным диагностическим методом при тяжелых нарушениях гемодинамики.

Содержание:

Показания, противопоказания, методика

Кривые давления, возможные ошибки, сердечный выброс

Параметры гемодинамики при различных состояниях

Формулы для оценки гемодинамики

Весь текст полностью

Показания

• Инфаркт миокарда, сопровождающийся артериальной гипотонией, сердечной недостаточностью, синусовой тахикардией, а также такими осложнениями, как инфаркт правого желудочка, разрыв межжелудочковой перегородки, тампонада сердца и острая митральная недостаточность

• Распознавание гипо- и гиперволемии, если данные физикального исследования неубедительны

• Тяжелая левожелудочковая недостаточность: для контроля за лечением инотропными средствами, диуретиками и препаратами, снижающим и постнагрузку

• Шок: дифференциальный диагноз между кардиогенным, септическим и гиповолемическим шоком

• Тампонада сердца. Наиболее надежный метод диагностики тампонады сердца — ЭхоКГ, но если она недоступна или высока вероятность рецидива, имеет смысл катетеризировать правые отделы сердца

• Дифференциальный диагноз между констриктивным перикардитом и рестриктивной кардиомиопатией

• Тяжелая легочная гипертензия

• Периоперационный мониторинг гемодинамики при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений

• РДСВ. Катетеризация правых отделов сердца используется для мониторинга сердечного выброса при ИВЛ с ПДКВ.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к катетеризации правых отделов сердца нет. Относительные противопоказания: нарушения свертываемости крови (MHO выше 2,0) и тромбоцитопения (число тромбоцитов ниже 20 000 — 50 000 мкл^-1). Относительным противопоказанием также служит блокада левой ножки пучка Гиса, поскольку катетеризация может вызвать блокаду правой ножки пучка Гиса. В этих случаях наготове должен быть временный кардиостимулятор.

Методика

Установка проводникового катетера

Получают письменное согласие больного, сообщают ему о возможных осложнениях .

Осложнения катеризации правых отделов сердца

Катетеризация центральной вены	Катетеризация легочной артерии	Сам катетер
Пункция артерии	Аритмии (желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), полная АВ-блокада, блокада правой ножки пучка Гиса	Тромбоз катетера
Пневмоторакс	Запутывание катетера	Разрыв легочной артерии
Повреждение нервов	Повреждение клапанов сердца	Инфицирование легочной артерии
Синдром Горнера	Перфорация легочной артерии	Инфицирование катетера
		Разрыв баллончика

Больной должен быть укрыт с головы до пят. Область пункции обрабатывают антисептиком. При выборе вены учитывают возможность ее компрессии в случае кровотечения. Лучший, хотя и не единственный, выбор — внутренняя яремная вена.

Катетеризация внутренней яремной вены

Катетеризация внутренней яремной вены имеет сразу несколько преимуществ, среди которых — возможность компрессии и минимальный риск пневмоторакса. К недостаткам относится возможность пункции сонной артерии и неудобство для больного. Внутреннюю яремную вену пунктируют через центральный или задний доступ. При прочих равных условиях пунктируют правую внутреннюю яремную вену, поскольку катетер из нее идет по прямой в правое предсердие. Пунктировать внутреннюю яремную вену удобнее в положении Тренделенбурга. 

При центральном доступе ориентиром служит треугольник, образованный головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей.

Во время пункции один палец лежит на сонной артерии, слегка отодвигая ее медиально. Иглу вводят в верхушку треугольника пол углом 45 градусов к коже и по направлению к ипсилатеральному соску. Вена обычно лежит на расстоянии 3—5 см от кожи. Сначала вену находят тонкой иглой (20 G) и лишь после этого по той же траектории вводят толстую иглу (16 G). Если вену найти не удалось или отсутствуют анатомические ориентиры, пункцию можно сделать под контролем УЗИ. Чтобы анатомические ориентиры стали заметнее, больного просят слегка приподнять голову, в то время как врач удерживает ее рукой. Если все это не помогает, пунктируют другую вену. После того как вена пунктирована, через иглу вводят проводник, а по нему катетер Этот метод наименее травматичен. Если при введении проводника ощущается сопротивление, вводить его нельзя. Если при введении проводника возникают сложности, его вынимают и шприцем аспирируют кровь из иглы, чтобы убедиться в том, что она находится в вене.

При заднем доступе ориентиром служит наружная яремная вена: иглу вводят на 1 см выше места ее пересечения с латеральным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и направляют к рукоятке грудины. При другом варианте заднего доступа иглу вводят у латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на два пальца выше ключицы. При заднем доступе намного ниже риск пункции сонной артерии.

Катетеризация подключичной вены

Катетеризация подключичной вены технически проще и причиняет меньше неудобств больному. Однако она сопряжена с риском пневмоторакса и пункции подключичной артерии, особенно у больных, находящихся на ИВЛ, и при ХОБЛ. Игла должна входить в вену на уровне прикрепления ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, где подключичная вена располагается прямо под ключицей. Под веной проходит передняя лестничная мышца, а за ней — подключичная артерия, которая прилегает к легкому. Чтобы лучше обозначить анатомические ориентиры и отодвинуть вену от плевры, между лопатками кладут свернутое полотенце. Чаще всего используют подключичный доступ, реже — надключичный.

При подключичном доступе иглу вводят у нижнего края ключицы примерно на 1 см латеральнее места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы и направляют горизонтально, почти параллельно ключице.

При надключичном доступе вену пунктируют сверху. Иглу вводят в угол, образованный ключичной головкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей под наклоном 45°. Вена располагается не глубже 2 см от кожи. Если есть сомнения, какой сосуд пунктирован — артерия или вена, то, перед тем как вводить проводник и расширитель, измеряют давление в сосуде или газы крови.

Катетеризация бедренной вены

Катетеризация бедренной вены имеет следующие достоинства: техническая простота, возможность компрессии, отсутствие риска пневмоторакса. Основные недостатки: больной вынужден лежать, риск инфекции и тромбоза, трудности при манипуляциях с катетером Свана—Ганца, возможность случайной пункции бедренной артерии. Сначала нащупывают бедренную артерию на уровне паховой связки. Бедренную вену пунктируют на 2 см медиальнее и на 2 см ниже. Иногда бедренная вена лежит ближе к артерии. Перед пункцией больного просят натужиться.

В редких случаях прибегают к венесекции, обычно для этого используют правую медиальную подкожную вену руки или правую локтевую вену. Локтевую вену используют только в том случае, если все остальные вены катетеризировать не удалось.

Катетеризация легочной артерии

После того как проводниковый катетер установлен в центральной вене, через него вводят катетер Свана—Ганца. Перед этим промывают каналы, проверяют баллончик, калибруют датчик давления. Катетер Свана—Ганца продевают через стерильный рукав и затем проводят через центральный венозный катетер под контролем рентгеноскопии или кривых давления. Если при проведении катетера возникает затруднение, ни в коем случае не следует применять силу, а надо убедиться, что катетер в центральной вене проходим и стоит правильно.

При появлении на мониторе давления кривой, характерной для правого предсердия, или после введения катетера Свана—Ганца на 15—20 см раздувают баллончик и продвигают катетер дальше — через трехстворчатый клапан. На мониторе должна сначала появиться кривая, характерная для правого желудочка, затем — для легочной артерии и в конце концов — кривая давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА). При прохождении кончика катетера через правый желудочек нередко возникают желудочковые экстрасистолы. Кривая давления в легочной артерии обычно появляется при введении катетера Свана—Ганца на 50—55 см при катетеризации подключичной и внутренней яремной вены и на 65—70 см при катетеризации бедренной вены и вен руки. После появления кривой ДЗЛА баллончик сдувают, а затем вновь вводят в него 1,5 мл воздуха. Если кривая ДЗЛА сохраняется после сдувания баллончика или появляется вновь при введении в него менее 1,5 мл воздуха, это значит, что катетер Свана—Ганца продвинут слишком глубоко и его надо подтянуть. Раздувать баллончик всегда следует под контролем кривой давления, поскольку это позволяет сразу же обнаружить слишком глубокое расположение катетера. Разрыв мелкой ветви легочной артерии и инфаркт легкого почти всегда бывает вызван перераздуванием баллончика, расположенного дистальнее точки заклинивания. ДЗЛА измеряют в конце выдоха.

Манипулировать катетером Свана—Ганца удобнее всего, если он введен через правую внутреннюю яремную или одну из подключичных вен. Из бедренной вены манипулировать катетером сложнее и часто приходится прибегать к рентгеноскопии или использовать специальный S-образный катетер Свана—Ганца для бедренного доступа. Рентгеноскопию при катетеризации легочной артерии проводят в передней прямой проекции; под контролем рентгеноскопии не только проводят катетер Свана—Ганца в легочную артерию, но и раздувают баллончик. После установки катетера делают обзорную рентгенографию грудной клетки, чтобы убедиться в правильном положении катетера и исключить пневмоторакс. Катетеризация легочной артерии может быть затруднена при низком сердечном выбросе, тяжелой трикуспидальной недостаточности, легочной гипертензии, дилатации правого предсердия и правого желудочка.

Катетер легче продвигается на глубоком вдохе. В трудных случаях в дистальный канал катетера вводят проводник 0,021 F. Катетер приобретает жесткость, и манипулировать им становится легче. На свободный конец проводника накладывают зажим, чтобы не потерять проводник в вене. Катетеризацию легочной артерии через бедренную вену рекомендуется проводить с использованием проводника и под контролем рентгеноскопии.
 

Трудности при измерении ДЗЛА и пути их преодоления

Трудности	Возможные причины и их устранение
Аритмии	Возможно, катетер находится в выносящем тракте правого желудочка. Надо подтянуть катетер или, наоборот, продвинуть его
Кривая ДЗЛА не регистрируется	Кончик катетера находится слишком проксимально, разорвался баллончик, катетер скрутился в правом желудочке. Необходима рентгеноскопия
Кривая ДЗЛА регистрируется постоянно	Баллончик раздут, или катетер расположен слишком дистально
Кривая давления регистрируется неправильно	Катетер упирается в стенку сосуда или находится слишком дистально
Кривая давления уплощена	Перегиб катетера, воздух или тромб в просвете катетера, катетер упирается в стенку сосуда. Надо промыть или поменять катетер
Неправильное измерение давления	Датчик не откалиброван, изменилось положение больного или положение катетера