Артериальный проток закрывается за счет сокращения его гладкомышечной стенки. У доношенных детей это происходит в пределах 10—15 ч после рождения; однако необратимая облитерация протока происходит позже, иногда после третьей недели жизни. Поскольку снижение легочного сосудистого сопротивления происходит сразу, как только расправляются легкие, в первые 10—15 ч жизни через открытый артериальный проток может происходить сброс крови слева направо, сопровождающийся шумом.

Содержание:

Этиология, клиника, дифференциальный диагноз и лечение

Открытый артериальный проток у недоношенных

Весь текст полностью
 

Этиология открытого артериального протока

Открытый артериальный проток, проявляющийся теми или иными симптомами, наблюдается у 30—40% недоношенных с весом при рождении менее 1 750 г. Причина того, что артериальный проток у недоношенных не закрывается, — его неспособность реагировать на увеличение Р0₂ и снижение уровней простагландинов в крови. У доношенных открытый артериальный проток встречается намного чаще в высокогорье, чем на уровне моря. Это обусловлено более низким Р0₂ в атмосферном воздухе на большой высоте. За исключением высокогорья, открытый артериальный проток у доношенных и иногда у недоношенных обычно вызван патологией самого протока. В большинстве случаев причина не известна, но считается, что важную роль играет наследственность, поскольку распространение этого порока хорошо описывается полигенным наследованием. Кроме того, открытый артериальный проток очень часто бывает после краснухи в I триместре беременности, при этом вирус удалось выделить из ткани самого артериального протока.

Клиническая картина у доношенных

Диагноз открытого артериального протока проще поставить у доношенных и детей старше I года, чем у недоношенных грудных детей. У детей грудного возраста и старше кровь постоянно течет из аорты в легочный ствол через артериальный проток, при этом слышен постоянный, рокочущий, машинный шум, обычно с позднесистолическим усилением (см. рис.).

Рисунок 1. Аускультативные признаки дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП), дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и открытого артериального протока (ОАП). При открытом артериальном протоке шум начинается сразу после I тона, постоянный (то есть переходит из систолы в диастолу), достигает максимума ко II тону, а в диастолу постепенно исчезает.

Лучше всего он слышен в левой подключичной ямке. Если сброс крови незначителен, шум может быть единственным его проявлением. При большом сбросе крови слева направо возрастает выброс левого желудочка и его ударный объем, что проявляется скорым пульсом и усиленным верхушечным толчком. Диастолическая утечка через аортолегочное сообщение и обычно возникающая периферическая вазодилатация приводят к снижению диастолического АД и скачущему пульсу. Увеличение левых отделов сердца из-за нагрузки объемом выявляется при рентгенографии и ЭКГ. Из-за высокого выброса левого желудочка расширяется аорта. Усиленный легочный рисунок при рентгенографии отражает повышенный легочный кровоток. При легочной гипертензии появляются симптомы перегрузки давлением правого желудочка — сердечный толчок снизу у левого края грудины и громкий легочный компонент II тона.

Дифференциальный диагноз

У недоношенных, особенно с весом при рождении меньше 1 000 г, вышеописанные признаки практически всегда указывают на открытый артериальный проток. У более крупных недоношенных и доношенных грудных детей по клинической картине открытый артериальный проток нельзя отличить от таких пороков, как дефект аортолегочной перегородки, общий артериальный ствол, дефект межжелудочковой перегородки с аортальной недостаточностью и артериовенозный свищ. Наибольшие диагностические трудности возникают при тяжелой сердечной недостаточности со значительным снижением сердечного выброса, поскольку при этом могут отсутствовать такие классические симптомы, как скачущий пульс, рокочущий постоянный шум и усиление верхушечного толчка. После компенсации левожелудочковой недостаточности эти симптомы появляются вновь. Диагноз позволяет поставить ЭхоКГ.

Лечение и прогноз

У доношенных открытый артериальный проток закрывается намного реже, чем у недоношенных. Начинают медикаментозное лечение, а в дальнейшем при необходимости — хирургическое. Даже в отсутствие сердечной недостаточности есть два довода в пользу закрытия протока. У грудных детей большой сброс крови приводит к выраженной легочной гипертензии и поражению сосудов легких, что требует закрытия протока до 6—8 мес. У более старших детей с небольшим сбросом открытый артериальный проток повышает риск инфекционного эндокардита. При диаметре артериального протока менее 5 мм проводят его эмболизацию проволочной спиралью. При большем диаметре требуется хирургическая коррекция с торакотомией; эта операция достаточно безопасна. Недавно закрытие артериального протока стали делать торакоскопически.