В США каждый год происходит более миллиона инфарктов миокарда. Наблюдается снижение смертности от инфаркта, но заболеваемость им остается высокой. Задача врача — начать борьбу с факторами риска и медикаментозное лечение на больничном этапе реабилитации после инфаркта миокарда. Некоторые средства, в частности бета-адреноблокаторы и ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, назначают слишком редко. Четких данных об идеальном составе и о длительности медикаментозного лечения после инфаркта миокарда нет. У некоторых больных стандартное лечение может быть неэффективно.

Содержание:

Оценка риска после инфаркта миокарда
Лечение после инфаркта миокарда
Вторичная профилактика инфаркта миокарда
Профилактика внезапной смерти после инфаркта миокарда
Реабилитация после инфаркта миокарда

Весь текст полностью

Оценка риска после инфаркта миокарда

Оценка риска после инфаркта миокарда нужна для решения вопроса о необходимости реваскуляризации. Все больные после инфаркта миокарда должны активно бороться с факторами риска.

Возраст

Возраст сильнее всего влияет на смертность после инфаркта миокарда. Показано, что молодых больных лечат гораздо активнее, чем пожилых, при том что смертность у молодых низкая (< 4%). Риск же осложнений и смерти у пожилых существенно выше, и активное лечение им особенно показано.

Систолическая функция левого желудочка

Это второй по значимости прогностический фактор. Существует обратная зависимость между фракцией выброса левого желудочка и смертностью. Фракция выброса левого желудочка ниже 40% значительно ухудшает прогноз.

 Функцию левого желудочка оценивают всем больным с инфарктом миокарда. Это делают с помощью изотопной либо рентгеноконтрастной вентрикулографии или ЭхоКГ Ни один из этих методов, по имеющимся данным, не имеет преимуществ перед другими. Поэтому метод исследования выбирают исходя из стоимости, доступности и опыта.

Другие прогностические факторы

К биохимическим маркерам высокого риска относятся тропонин, С-реактивный белок и мозговой натрийуретический гормон. Степень повышения МВ-фракции КФК также коррелирует со смертностью.

Депрессия сегмента ST, особенно в боковых отведениях, указывает на высокий риск смерти, сердечной недостаточности, повторной ишемии и тяжелого поражения коронарных артерий.

Электрическая нестабильность миокарда, к проявлениям которой относятся мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, также повышает риск. Изучаются такие факторы, как повышение ФНО-альфа и стойкая нейрогуморальная активация. Для оценки индивидуального риска используются шкалы, основанные на данных крупных исследований, например шкала TIMI  и шкала GISSI.

Выявление ишемии миокарда

Степень поражения коронарных артерий и наличие ишемии — два фактора, в значительной мере определяющих прогноз после инфаркта миокарда. После неосложненного инфаркта и при относительно невысоком риске для выявления ишемии проводят субмаксимальную нагрузочную пробу.
 

• Лучший неинвазивный метод оценки риска — субмаксимальная нагрузочная проба. Ее результаты имеют важное прогностическое значение. Кроме того, она позволяет определить физические возможности больного и рекомендовать ему соответствующий уровень физической активности.

• Стресс-ЭхоКГ и сцинтиграфия миокарда для оценки риска используются при невозможности выполнения физической нагрузки или исходных изменениях ЭКГ при гипертрофии левого желудочка, нарушениях внутрижелудочковой проводимости, на фоне ЭКС или приема дигоксина, поскольку диагностическая ценность ЭКГ-проб в этих случаях мала. Добутамин, аденозин и дипиридамол, использующиеся при стресс-ЭхоКГ и сцинтиграфии миокарда, безопасны после инфаркта миокарда. 

• В рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации предлагается всем больным после неосложненного инфаркта миокарда, которым не проводилась коронарная ангиография, проводить субмаксимальную нагрузочную пробу перед выпиской или максимальную нагрузочную пробу через 1—3 нед. после инфаркта миокарда. Способность достичь трех метаболических эквивалентов свидетельствует о благоприятном прогнозе. Неспособность достичь трех метаболических эквивалентов, артериальная гипотензия на фоне нагрузки и выраженная депрессия или подъем сегмента ST — показания к коронарной ангиографии.

См. также Инфаркт миокарда - оценка риска