Аортальная недостаточность
Причиной аортальной недостаточности может быть поражение створок клапана, корня аорты и восходящей аорты.
Хроническая и острая аортальная недостаточность — это очень разные заболевания, они отличаются этиологией, клинической картиной, прогнозом и лечением.
Этиология, гемодинамика, клиническая картина
Этиология
Хроническая аортальная недостаточность
Поражение створок клапана может приводить к их несмыканию, перфорации и пролапсу. Самые частые причины хронической аортальной недостаточности, обусловленные поражением створок или корня аорты, перечислены в таблице.
| Основные причины хронической аортальной недостаточности | |
|---|---|
| Патология клапана | Патология корня аорты и восходящей аорты |
| Ревматизм | Старческое расширение корня аорты |
| Инфекционный эндокардит | Аортоаннулярная эктазия |
| Травма | Кистозный медионекроз аорты (как самостоятельное заболевание и при синдроме Марфана) |
| Двустворчатый аортальный клапан | Артериальная гипертония |
| Миксоматозная дегенерация | Аортит (сифилитический, при гигантоклеточном артериите) |
| Врожденная аортальная недостаточность | Синдром Рейтера |
| Системная красная волчанка | Анкилозирующий спондилит |
| Ревматоидный артрит | Болезнь Бехчета |
| Анкилозирующий спондилит | Псориатический артрит |
| Аортоартериит (болезнь Такаясу) | Несовершенный остеогенез |
| Болезнь Уиппла | Рецидивирующий полихондрит |
| Болезнь Крона | Синдром Элерса—Данло |
| Лекарственное поражение клапана | |
Еще одна причина хронической аортальной недостаточности — изнашивание биопротезов аортального клапана.
Острая аортальная недостаточность
Острая аортальная недостаточность также может возникать при поражении створок клапана или корня аорты. Причины острой аортальной недостаточности менее разнообразны.
| Основные причины острой аортальной недостаточности | |
|---|---|
| Патология клапана | Патология корня аорты и восходящей аорты |
| Травма | Расслаивающая аневризма аорты |
| Инфекционный эндокардит | Парапротезная фистула и отрыв пришивного кольца |
| Острая дисфункция протезированного клапана | |
| Баллонная вальвулопластика по поводу аортального стеноза | |
Гемодинамика
Хроническая аортальная недостаточность
Аортальная недостаточность ведет к сбросу части ударного объема обратно в левый желудочек. Это ведет к увеличению конечно-диастолического объема левого желудочка и, по закону Лапласа, напряжения в его стенке. В ответ на это развивается эксцентрическая гипертрофия левого желудочка. Пока аортальная недостаточность остается компенсированной, диастолическое давление в левом желудочке, несмотря на большой конечно-диастолический объем, почти не повышается. Нормальный сердечный выброс поддерживается за счет резкого увеличения ударного объема. Однако фиброз миокарда постепенно уменьшает податливость левого желудочка, и происходит декомпенсация. Из-за постоянной перегрузки объемом снижается систолическая функция левого желудочка, возрастает конечно-диастолическое давление в левом желудочке, происходит его дилатация, падает фракция выброса и уменьшается сердечный выброс.
Острая аортальная недостаточность
Острая аортальная недостаточность быстро приводит к нарушениям гемодинамики, поскольку левый желудочек не успевает приспособиться к резкому увеличению конечно-диастолического объема. Эффективный ударный объем и сердечный выброс падают, что ведет к артериальной гипотонии и кардиогенному шоку. Резкое увеличение диастолического давления в левом желудочке приводит к раннему прикрытию митрального клапана в начале диастолы, это предотвращает повышение диастолического давления в легочных венах. Однако в дальнейшем дилатация левого желудочка нарастает и развивается диастолическая митральная регургитация, ведущая к повышению диастолического давления в легочных венах и застою в легких. Компенсаторная тахикардия приводит к укорочению диастолы, в результате чего уменьшается период диастолического наполнения и время открытия митрального клапана.
Клиническая картина
Хроническая аортальная недостаточность
обычно длительное время протекает бессимптомно. После развития дисфункции левого желудочка появляются жалобы, вызванные венозным застоем в малом круге: одышка при физической нагрузке, ортопноэ, ночные приступы сердечной астмы. Дилатация левого желудочка нередко приводит к неприятным ощущениям в груди, которые могут усиливаться при экстрасистолии и в положении лежа. Стенокардия для аортальной недостаточности не характерна, но возможна, помимо поражения коронарных артерий к ней предрасполагают снижение диастолического перфузионного давления в коронарных артериях, ночная брадикардия и снижение диастолического АД, выраженная гипертрофия левого желудочка.
Острая аортальная недостаточность.
Острая тяжелая аортальная недостаточность приводит к резкому нарушению гемодинамики, что проявляется слабостью, нарушением сознания, тяжелой одышкой и обмороками. В отсутствие лечения быстро развивается шок. Если острая аортальная недостаточность сопровождается болью в груди, необходимо исключить расслаивающую аневризму аорты.