Распространенность травм выросла, в США сейчас это основная причина смерти молодых мужчин. Чаще стали и травмы сердца, они обычно случаются при автомобильных авариях, ножевых и огнестрельных ранениях. Травмами обычно занимаются хирурги, но в диагностике и лечении травм сердца все чаще участвуют кардиологи. Травма сердца может возникать без видимого повреждения грудной стенки, в этих случаях для правильного диагноза надо проявить особую настороженность.

Травмы сердца могут быть тупыми, обычно при автомобильных авариях и падениях, и проникающими — при ножевых и огнестрельных ранениях. Также повреждение сердца может быть следствием воздействия электрического тока.

Половина больных с травмами сердца умирают на месте, но благодаря современным диагностическим и хирургическим методам прогноз тех, кого успевают доставить в больницу живыми, значительно улучшился. Для надлежащего лечения требуется как можно скорее доставить больного в подготовленную операционную. 

Содержание:

Тупая травма сердца

Проникающие ранения сердца

Поражение электрическим током

Весь текст полностью

  Вначале проверяют проходимость дыхательных путей, наличие самостоятельного дыхания и кровообращения. При физикальном исследовании обращают внимание на ЧСС, АД, состояние шейных вен, наличие парадоксального пульса, тоны и шумы в сердце. Быстро выполняют самые необходимые анализы, ЭКГ и рентгенографию грудной клетки. При нестабильной гемодинамике, новых шумах, проявлениях сердечной недостаточности, признаках ишемии или перикардита на ЭКГ, увеличении сердечной тени на рентгенограмме проводят трансторакальную или чреспищеводную ЭхоКГ. При этом в первую очередь исключают тампонаду сердца, патологию аорты и клапанов, нарушения локальной сократимости.

Тупая травма сердца

Тупые травмы сердца чаще всего случаются при автомобильных авариях, но могут быть и при падениях, ударах тупыми предметами и проведении непрямого массажа сердца.

При тупой травме возможно повреждение перикарда, миокарда, клапанов сердца, коронарных и магистральных артерий. Клинические проявления чаще всего обусловлены тампонадой сердца или кровотечением — это зависит от целостности перикарда. Артериальная гипотензия и тахикардия характерны для обоих состояний; на тампонаду сердца указывают набухание шейных вен, глухие тоны сердца, расширение сердечной тени на рентгенограмме, низкая амплитуда зубцов и электрическая альтернация на ЭКГ. Реже происходит повреждение клапанов сердца с развитием их острой недостаточности, что также ведет к артериальной гипотонии и сердечной недостаточности.

Повреждения перикарда

Резкое смещение органов средостения при тупой травме способно приводить к надрыву или разрыву перикарда. При этом может появляться боль в груди плеврального характера, а на ЭКГ — типичные признаки перикардита. При боли назначают анальгетики. Изредка в отдаленном периоде после травмы развивается констриктивный перикардит.

Разрыв сердца

Повреждение миокарда при резком торможении может быть обусловлено сдавлением сердца между грудиной и позвоночником, а также перерастяжением камер сердца кровью при резком сдавлении живота. Более половины травматических разрывов приходится на правое предсердие, поскольку оно имеет большой диаметр и тонкие стенки. В четверти случаев рвется левое предсердие, а в остальных случаях более толстостенные правый и левый желудочки. Чаше всего наступает немедленная смерть, но выживаемость среди тех больных, кого удается доставить в больницу, по некоторым данным, достигает 50%.

Лечение заключается в торакотомии и хирургическом устранении разрыва. Если есть признаки тампонады сердца, а сразу доставить больного в операционную невозможно, проводят экстренный перикардиоцентез.

Ушиб сердца

Тупые травмы сердца могут вызывать очаговое повреждение и гибель кардиомиоцитов. Подтвердить такой диагноз можно только гистологически, поэтому, насколько распространены ушибы сердца и какое они имеют клиническое значение, остается не совсем ясным. Больные обычно жалуются на боль в области сердца, но из-за сопутствующих повреждений, в том числе и грудной клетки, сказать, с чем связана боль, бывает трудно. В целом ряде работ изучалась роль ЭКГ, маркеров некроза
миокарда и ЭхоКГ в диагностике ушиба сердца, но ни одно из этих исследований не оказалось достаточно чувствительным и специфичным. На ЭКГ обнаруживаются неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, признаки перикардита или вовсе нет изменений. Иногда отмечается повышение уровня МВ-фракции КФК, но оно может
быть незаметным из-за высвобождения МВ-фракции КФК при повреждении мышц, особенно если общая КФК превышает 20 000 ед/л. При ЭхоКГ могут быть видны неболь-
шой перикардиальный выпот и нарушения локальной сократимости.

При ушибе сердца повышен риск аритмий и внезапной смерти, однако результаты ЭКГ, ЭхоКГ и лабораторных исследований не позволяют выделить больных наиболее высокого риска. По сути дела, диагноз ушиба миокарда не влияет на лечение, но он может объяснять изменения ЭКГ и боль в груди, а также напоминать врачу о риске аритмий. В большинстве больниц при тупой травме груди снимают ЭКГ при поступлении и оставляют больного под мониторным наблюдением ЭКГ минимум на 12 ч.

Острая клапанная недостаточность

Повреждение клапанов, сосочковых мыши и сухожильных хорд при тупой травме может вызывать острую клапанную недостаточность. По данным 546 аутопсий, повреждение клапанов при тупой травме груди происходит примерно в 9% случаев, причем несколько чаше — при исходно измененных клапанах. Наиболее уязвим аортальный клапан, реже страдает митральный, еще реже трехстворчатый. Заподозрить повреждение клапана следует при появлении нового шума, артериальной гипотензии и молниеносном отеке легких. Новый пансистолический шум появляется также при разрыве межжелудочковой перегородки (в этом случае часто появляется блокада правой ножки пучка Гиса или отклонение электрической оси сердца вправо). Показана экстренная трансторакальная ЭхоКГ, а затем операция. Острая трикуспидальная регургитация бывает реже и переносится в целом хорошо, к ее проявлениям относятся отеки ног, асцит и утомляемость.

Повреждение коронарных артерий

При тупой травме сердца возможны тромбоз или отслойка интимы коронарной артерии. И то, и другое ведет к инфаркту миокарда. В целом прогноз при травматическом инфаркте миокарда лучше, чем при обычном, поскольку больные, как правило, моложе, у них обычно нет атеросклероза, меньше сопутствующих заболеваний. Тем не менее у них возможно развитие обычных для инфаркта миокарда механических осложнений, в том числе истинной и ложной аневризмы левого желудочка, ишемической митральной недостаточности и разрыва межжелудочковой перегородки. В редких случаях тупая травма сердца ведет к формированию фистулы между коронарной артерией и коронарным синусом, большой веной сердца, правым предсердием или правым желудочком. При этом может появляться громкий шум, хорошо слышный над большой поверхностью. Таким больным может потребоваться перевязка коронарной артерии или коронарное шунтирование.

Сотрясение сердца

Сотрясение сердца — синдром функциональных сердечно-сосудистых нарушений, остро возникающих после резкого удара по грудной клетке над областью сердца.

При сотрясении сердца происходит спазм коронарных артерий с последующей ишемией миокарда. Следует отметить, что при сотрясении сердца в большинстве случаев отсутствуют гистологические признаки повреждения.

Симптомы развиваются немедленно после травмы или спустя короткое время и быстро исчезают. Боль в области сердца возникает крайне редко в виде кратковременных приступов.

При физикальном обследовании каких-либо значимых изменений не наблюдается.

Характерно нарушение ритма сердечной деятельности: экстрасистолическая аритмия, фибрилляция или трепетание предсердий, брадикардия, а также различные нарушения предсердно-желудочковой проводимости, вплоть до полной поперечной блокады сердца. Нарушение периферического кровообращения проявляется повышением венозного и снижением АД.

Признаки нарушений функции сердца в большинстве случаев исчезают в течение нескольких  часов.

В последние годы в прессе много обсуждались случаи внезапной смерти детей и подростков после не очень сильных ударов в грудь (в основном при попадании хоккейной шайбой или бейсбольным мячом). В 1996 г. Комиссия по безопасности товаров широкого потребления рассмотрела 38 случаев внезапной смерти детей после несильных ударов в грудь, происшедших с 1973 по 1995 г. Патогенез этих смертей неясен. При проведении аутопсий органических заболеваний сердца найдено не было. По-видимому, в этих случаях удар в грудь попадает в уязвимый период сердечного цикла и вызывает желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков. Дефибрилляция в этих случаях на удивление неэффективна, выживают единицы.

Поврежедение магистральных сосудов

Аорта может страдать при автомобильных авариях и падениях: резкое торможение ведет к надрыву или разрыву сосуда. Большинство больных с разрывом аорты умирают сразу, но у 10—20% кровотечение ограничивается плеврой или образующейся гематомой. Разрыв аорты чаше всего происходит в проксимальной части нисходящего отдела, там, где аорта прикреплена к позвоночнику за счет межреберных артерий. Больные жалуются на боль в спине, у них отмечается артериальная гипотензия. Чтобы поставить диагноз, нужно проявить особую настороженность. При физикальном исследовании может отмечаться ослабление пульса на ногах и усиление его на руках. На рентгенограмме грудной клетки бывают видны расширение средостения, левосторонний гемоторакс, исчезновение контура дуги аорты и отклонение пищевода вправо. Нормальная рентгенограмма грудной клетки не позволяет исключить разрыв аорты, поскольку у четверти таких больных на рентгенограмме нет никаких изменений. Изучаются биохимические маркеры повреждения аорты, в частности тяжелые цепи миозина гладких мышц, но они пока не нашли широкого применения.

Для диагностики повреждений аорты используют КТ, МРТ и чреспищеводную ЭхоКГ. Чреспишеводную ЭхоКГ можно провести быстро, прямо у постели больного, в том числе при нестабильной гемодинамике, но для нее необходима премедикация, и, кроме того, она может быть невозможна при травмах лицевого черепа и шейного отдела позвоночника. Если, несмотря на отрицательные результаты чреспищеводной ЭхоКГ или КТ, все же остается сильное подозрение на разрыв или расслаивание аорты, прибегают к МРТ. Аортография остается эталонным методом диагностики, но ее проводят редко из-за риска осложнений. Лечение хирургическое.