Изосорбида мононитрат
Фармакологическое действие
Фармакологическое действие изосорбида мононитрата - антиангинальное,
сосудорасширяющее. Увеличивает содержание оксида азота в эндотелии,
стимулирует гуанилатциклазу и образование цГМФ, уменьшает концентрацию
кальция в клетках гладких мышц, снижает тонус стенки сосудов и вызывает
вазодилатацию. Преимущественно воздействует на венозные сосуды — за
счет расширения периферических вен уменьшает венозный возврат к сердцу.
Расширяя артериолы, снижает ОПСС, систолическое и среднее АД. В
результате уменьшения пред- и постнагрузки уменьшает потребность
миокарда в кислороде. Непосредственно расширяет коронарные артерии и
улучшает коронарный кровоток, способствует его перераспределению в
ишемизированные области, уменьшает давление заклинивания в легочных
артериях, конечный диастолический объем левого желудочка и снижает
систолическое напряжение его стенок. Повышает толерантность к
физической нагрузке больных с ИБС, уменьшает частоту и длительность
эпизодов безболевой ишемии (по данным суточного мониторирования ЭКГ),
снижает давление в малом круге кровообращения. Улучшает качество жизни
больных ИБС за счет уменьшения приступов стенокардии и количества
потребляемого нитроглицерина и повышения толерантности к физической
нагрузке. При сердечной недостаточности способствует разгрузке миокарда
за счет уменьшения преднагрузки. Снижает давление в воротной вене, в
связи с чем может применяться в лечении портальной гипертензии для
профилактики кровотечения из варикозных вен пищевода. Ингибирует
функцию тромбоцитов.
По данным проб с физической нагрузкой антиангинальный и антиишемический
эффект простой формы при дозе 20–40 мг развивается через 30–45 мин и
сохраняется в течение 12 ч, ретардированной формы — через 60–90 мин и
продолжается до 24 ч. Недостаточность функции печени и почек не
оказывает значимого влияния на фармакокинетику препарата. Эффективность
варьирует в соответствии с индивидуальной чувствительностью.
Однократный прием больными стенокардией II–III функционального класса
обеспечивает клинически достаточный антиангинальный эффект в течение 6
ч. Прием изосорбид−5-мононитрата в дозе 50 мг однократно в течение 1
года приводит к уменьшению числа случаев депрессии сегмента ST во время
пробы с физической нагрузкой на 26,6% через 6 ч после первого приема,
на 46,7% — через 3 мес, на 52,2% — через 6 мес и на 66% — через 12 мес
приема препарата, а также к снижению потребности в нитроглицерине (на
90%) и числа приступов стенокардии (на 94%).
Возможно развитие толерантности к препарату и перекрестной толерантности к другим нитросоединениям.
Способствует относительному перераспределению кровотока в направлении
участков легких с пониженной вентиляцией (слабовентилируемые
альвеолярные области), вследствие чего может наблюдаться транзиторное
уменьшение содержания кислорода в артериальной крови (гипоксемия).
Фармакокинетика
Хорошо абсорбируется при приеме внутрь. Биодоступность составляет около 100% (ретардированных форм — до 84%), т.к. не подвергается метаболизму при «первом прохождении» через печень. После приема внутрь определяется в крови через 3,5 мин; максимум концентрации наблюдается через 30–60 мин. Объем распределения — 600 л, минимальная терапевтическая концентрация в крови — 100 нг/мл. Имеется прямая зависимость между концентрацией в крови, AUC и дозой принятого препарата. Практически не связывается с белками плазмы крови (менее 4%). T1/2 составляет 4–6 ч. Метаболизируется в почках с образованием двух фармакологически неактивных глюкуронидов (период полуэлиминации этих соединений — 6–8 ч). Выводится почками в основном в виде метаболитов (98%). Почечный клиренс составляет 1,8 л/мин. У препарата с замедленным освобождением активного соединения максимальная концентрация в крови достигается через 5 ч, а среднее время поддержания терапевтической концентрации (не менее 100 нг/мл) составляет 17 ч.
Показания
Профилактика приступов стенокардии. Хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии), некоторые формы легочной гипертензии и легочного сердца (в составе комбинированной терапии).
Режим дозирования
Изосорбида мононитрат принимают внутрь (таблетки, капсулы), за 1 ч до или через 2 ч после еды. Капсулы принимать, не разжевывая, запивая стаканом воды. Начальная доза - 10-20 мг 2 раза в день (для ЛС средней продолжительности действия) или по 40-50 мг 1 раз в сутки (для капсул ретард и таблеток депо). Начиная с 3-4 дня дозу можно увеличить до 20-40 мг 2 раза в сутки (для ЛС средней продолжительности действия), увеличивая дозу при необходимости до 60-80 мг/сут. При приеме 2 раза в сутки рекомендуется «асимметричная» схема: первый прием сразу после пробуждения, второй — спустя 7 ч. Максимальная суточная доза - 80 мг.
Побочное действие
Со стороны сердечно-сосудистой системы: в начале лечения - "нитратная"
головная боль (обычно исчезает через несколько дней при продолжении
лечения); возможны артериальная гипотензия, головокружение, тахикардия,
слабость; редко при выраженной артериальной гипотензии - усиление
симптомов стенокардии (парадоксальное влияние нитратов); в отдельных
случаях - коллапс, брадиаритмия, синкопе.
Со стороны пищеварительной системы: редко - тошнота, рвота.
Дерматологические реакции: транзиторное покраснение кожи; в отдельных случаях - эксфолиативный дерматит.
Аллергические реакции: кожные проявления.
Прочие: в отдельных случаях - снижение скорости психомоторных реакций.
Противопоказания
Острые нарушения кровообращения (шок, сосудистый коллапс); кардиогенный шок в случаях, когда не обеспечивается высокое конечное диастолическое давление в левом желудочке путем применения внутриаортальной контрпульсации или за счет введения препаратов, оказывающих положительное инотропное действие; выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст., диастолическое - менее 60 мм рт.ст.); одновременный прием сильденафила (ингибитора ФДЭ); повышенная чувствительность к нитратам.
Применение при беременности и кормлении грудью
Применение при беременности и в период лактации (грудного вскармливания) возможно в случаях, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода или ребенка.
Особые указания
Не применяют для купирования приступов стенокардии. С осторожностью применяют при повышенном внутричерепном давлении.
В период лечения не рекомендуется водить транспортные средства и
заниматься другими потенциально опасными видами деятельности,
требующими быстрых психомоторных реакций.
В период терапии необходим контроль АД и ЧСС. В случае необходимости
использовать препарат на фоне артериальной гипотензии следует
одновременно вводить ЛС, обладающие положительным инотропным эффектом,
или применять средства вспомогательного кровообращения.
Частое назначение и высокие дозы могут вызывать развитие толерантности;
в этом случае рекомендуется отмена на 24-48 ч или после 3-6 нед
регулярного приема делать перерыв на 3-5 дней, заменяя на это время
изосорбид мононитрат др. антиангинальными ЛС.
Следует избегать резкой отмены препарата (дозу снижать постепенно).
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении с адсорбентами, вяжущими и обволакивающими средствами уменьшается абсорбция изосорбида мононитрата.
При одновременном применении с антихолинергическими средствами возможны
нарушения памяти и внимания у пациентов пожилого возраста.
При одновременном применении вазодилататоров, блокаторов кальциевых
каналов, трициклических антидепрессантов, этанола возможно усиление
гипотензивного эффекта.
При одновременном применении с антигипертензивными препаратами,
бета-адреноблокаторами, нейролептиками, ингибиторами фосфодиэстеразы
возможно усиление гипотензивного эффекта.
При одновременном применении с дигидроэрготамином возможно увеличение концентрации и усиление действия дигидроэрготамина.
При одновременном применении с норадреналином терапевтическое действие норадреналина уменьшается.
При одновременном применении с сильденафилом возникает риск развития тяжелой артериальной гипотензии и инфаркта миокарда.