Рекомендации  посвящены  клапанным  порокам  сердца  у  взрослых  и  подростков  и  не  распространяются  на  пороки сердца  вследствие  эндокардита  и  врожденные  пороки  сердца  у  взрослых,  поскольку Европейским  обществом  кардиологов уже разработаны рекомендации по лечению этих больных. 
 

Содержание:
 

 
Категории и уровни доказательности рекомендаций. Диагностика и оценка риска

Показания к лечению при клапанной болезни сердца нативных клапанов:

Категории рекомендаций

Класс I – наличие доказательств и/или единства мнений экспертов в отношении того, что данный метод диагностики или вид  лечения целесообразный и эффективный.
Класс II – наличие противоречивых доказательств и/или расхождения во мнениях экспертов о пользе/эффективности метода диагностики или лечения:
 

Класс III – наличие доказательств и/или единства мнений экспертов в отношении того, что данный метод диагностики или вид лечения не являются полезными и эффективными, а в ряде случаев могут быть вредными.

Уровни доказательности рекомендаций

А – рекомендации базируются на результатах не менее 2 рандомизированных клинических исследований;
В –  рекомендации  базируются  на  результатах  одного  рандомизированного  клинического  исследования  и/или  метаанализа нерандомизированных исследований;
С –  рекомендации  базируются  на  общем  мнении  экспертов  и/или  результатах  небольших  исследований,  ретроспективных исследований и регистров.

Диагностика

Эхокардиография является ключевым методом как для подтверждения диагноза клапанной  болезни  сердца, так и оценки тяжести и прогноза. При оценке  тяжести  клапанной  болезни  сердца  необходимо  проверять  последовательность  между  различными эхокардиографическими  измерениями  также,  как  и c  анатомией,  и  механизмами  клапанной  болезни  сердца.  Также  необходимо  проверять последовательность с клинической оценкой.

Оценка  тяжести  стенозирующей  клапанной  болезни  сердца  должна  включать  комбинированную  оценку  площади  клапанного  отверстия  и показателей, зависящих от скорости кровотока.

Количественная  оценка  тяжести  регургитации  не  должна  полагаться  полностью  на  единственном  показателе,  но  требует интегрального подхода (табл. 1).

 

Примечания:
* Предел Найквиста 50–60 см/с;
** высокой считается конвергенция потока с радиусом > 0,9 см для центральной  струи  при  пределе  Найквиста 40  см/с,  для  эксцентрической  струи  требуется  коррекция  угла; 
*** обычно у пациентов старше 50 лет или при состояниях с нарушенным расслаблением в случае митрального стеноза или других причин  повышения  давления  в  левом предсердии; 
****  при  отсутствии  других  этиологических  факторов  дилатации  левого желудочка; 
*****  при отсутствии  других  этиологических  факторов  дилатации  левого желудочка,  левого предсердия  и  острой  недостаточности  митрального клапана.

При  митральной  регургитации  и  митральном  стенозе  проводится  трансторакальная  эхокардиография  с  целью точной  оценки  морфологии  клапана,  что  важно  при отборе  кандидатов  для  хирургического  восстановления  клапана  и перкутанной митральной комиссуротомии.

Эхокардиография

Эхокардиография должна включать всестороннюю оценку всех клапанов, восходящей аорты и индексов величины и функции левого желудочка. Размеры левого желудочка необходимо индексировать к площади поверхности тела.

Чреспищеводная  эхокардиография

Чреспищеводная  эхокардиография  должна  применяться,  когда  затруднено  использование  трансторакальной эхокардиографии  или  для  исключения  тромбоза  левого предсердия  перед  проведением  перкутанной  митральной комиссуротомии или  при дисфункции  протеза или  подозрении на  эндокардит. Она должна  применяться  во  время операции для мониторирования результатов операции на клапане или при сложных вмешательствах.

Нагрузочные тесты

Нагрузочные тесты полезны для выявления объективных признаков у пациентов без клинических симптомов. Нагрузочные тесты рекомендованы у истинно бессимптомных больных с аортальным стенозом.

Стресс-эхокардиография

Стресс-эхокардиография с низкими дозами добутамина оправдана при аортальном стенозе с нарушенной функцией левого желудочка для выявления редких  случаев  псевдотяжелого  аортального стеноза  от  действительно  тяжелого  аортального стеноза.  Также  этот  тест  может  определить  наличие сократительного резерва (увеличение > 20 % ударного объема). Использование стресс-теста для определения ишемической болезни сердца (ИБС), связанной с тяжелой клапанной болезнью сердца, не проводится из-за низкой диагностической значимости.

Компьютерная  томография (КТ)

Предварительные  данные  показывают,  что  КТ  позволяет  точно  определить выраженность кальциноза клапанов с высокой воспроизводимостью результатов. В специализированных центрах спиральную КТ можно использовать для исключения ИБС у пациентов с низким риском атеросклероза.

Магнитнорезонансная томография

Магнитнорезонансная томография не показана при клапанной болезни сердца в рутинной клинической практике. Она может быть использована как альтернативный подход в случаях, когда эхокардиография не выполнима.

Коронаровентрикулография

Коронаровентрикулография  широко  показана  для  определения  сопутствующего  поражения  венечных  артерий  при планировании  хирургического  вмешательства.  Катетеризация  сердца  проводится  только  в  ситуациях,  когда неинвазивная оценка недостаточна или противоречит клиническим проявлениям. 
 

*- боль в груди, патологические неинвазивные тесты.

Решение о вмешательстве у больного с клапанной болезнью сердца основано на идивидуальной стратификации риска. С этой целью применяется мультивариантная шкала, например Euroscore. 

Решение должно также быть основано с учетом продолжительности жизни,  качества  жизни  и  т.д.  у  больных  старшего  возраста. Возраст  сам  по  себе  не  является  противопоказанием  для проведения хирургического вмешательства.