Истинная заболеваемость ТЭЛА неизвестна. Из-за стертой клинической картины диагноз ТЭЛА — один из самых трудных в современной медицине. Очень много больных умирают из-за неверной диагностики. Без лечения смертность при ТЭЛА составляет около 30%, при правильном лечении — 2—8%. 

 Патогенез и клиническая картина

Клинические проявления определяются степенью обструкции легочного сосудистого русла. При массивной ТЭЛА возрастает легочное сосудистое сопротивление и давление в правом желудочке. Высокое давление в правом желудочке смешает влево межжелудочковую перегородку. Снижение наполнения левого желудочка наряду с уменьшением его объема (из-за смешения межжелудочковой перегородки) ведет к падению сердечного выброса и снижению коронарного кровотока. Снижение коронарного кровотока и возрастание работы правого желудочка, повышение напряжения в его стенке и потребности его миокарда в кислороде ведут к ишемии миокарда правого желудочка.
 

ТЭЛА может проявляться одним из следующих синдромов: 
 
 

Острое легочное сердце развивается при массивной ТЭЛА и часто сопровождается шоком. Характерно резкое появление одышки, цианоз и шок. Для инфаркта легкого характерны плевральные боли, одышка, кровохарканье и шум трения плевры. Большинство больных жалуются только на общее недомогание и одышку. Обмороки характерны лишь для массивной ТЭЛА.
 

Диагностика

D-димеры

Это чувствительный тест с высокой предсказательной ценностью отрицательного результата. Нормальный уровень D-димеров при низкой клинической вероятности ТЭЛА позволяет исключить этот диагноз с вероятностью 99%. Высокий уровень D-димеров, однако, не позволяет подтвердить диагноз ТЭЛА.

Тропонины

Сердечные тропонины I и Т могут повышаться при ТЭЛА даже в отсутствие ИБС. Точные причины неизвестны, но считается, что это обусловлено растяжением миокарда правого желудочка. В одной работе максимальный уровень сердечного тропонина в сыворотке отмечался в первые 4 ч после первых клинических проявлений ТЭЛА. У больных с высоким уровнем тропонинов чаше отмечается дисфункция правого желудочка. Повышение уровня тропонина сопровождается значительным увеличением больничной летальности: 44% против 3% у больных без повышения тропонина.

Предсказательная ценность отрицательного результата в отношении больничных осложнений составляет 92%, то есть нормальный уровень тропонина указывает на благоприятный прогноз. Возможно, повышение уровня сердечного тропонина в сочетании с дисфункцией правого желудочка должно служить показанием к тромболизису, но здесь необходимы дальнейшие исследования.

Мозговой натрийуретический пептид

Мозговой натрийуретический пептид используется в диагностике сердечной недостаточности. Недавно было показано, что определение его уровня при ТЭЛА позволяет оценить прогноз на последующие 3 мес. Как и в случае с тропонином, предсказательная ценность отрицательного результата намного выше, чем положительного.

Газы артериальной крови

В исследовании PIOPED у четверти больных с ТЭЛА без фоновой сердечно-сосудистой и легочной патологии РаО₂, превышало 80 мм рт. ст. Поэтому нормальное РаО₂ не позволяет исключить ТЭЛА. Тем не менее нормальное РаО₂, при шоке говорит, что причина шока — скорее всего, не ТЭЛА.
 

Рентгенография грудной клетки

Изменения на рентгенограмме имеются у большинства больных с ТЭЛА, но обычно они неспецифичны. Это плевральный выпот, ателектазы и затемнения. Такие классические признаки, как локальное обеднение сосудистого рисунка (симптом Вестермарка), клиновидное затемнение (симптом Хемптона) и обрыв сосуда, встречаются редко.
 

ЭКГ

Наиболее специфичный признак — синдром S_I—Q_III— Т_III — встречается нечасто. Чаше отмечаются неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Кроме того, часто наблюдается синусовая тахикардия, мерцательная аритмия и блокада правой ножки пучка Гиса. На ЭКГ больных с ТЭЛА, дилатацией правого желудочка и трикуспидальной недостаточностью более чем в 75% случаев обнаруживалось три и более из следующих признаков:
 

• полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса

• зубцы S в отведениях I и aVL

• смещение переходной зоны вV₅

• зубцы Q в отведениях III, aVF, но не во II отведении

• отклонение электрической оси вправо более +90" или неопределенное положение электрической оси

• низкая амплитуда зубцов в отведениях от конечностей

• отрицательные зубцы Т в отведениях III, aVF или V_1-4

ЭхоКГ

Можно обнаружить дилатацию и снижение сократимости правого желудочка, трикуспидальную регургитацию, уплощение межжелудочковой перегородки и ее парадоксальное движение, диастолическую дисфункцию левого желудочка (из-за смещения межжелудочковой перегородки), легочную гипертензию и гипертрофию правогожелудочка. Иногда можно увидеть тромбы.

При массивной ТЭЛА возможна выраженная гипокинезия свободной стенки правого желудочка, однако при этом сохраняется сократимость его верхушки. Это называют симптомом Мак-Коннела; его специфичность — 94%, а предсказательная ценность отрицательного результата при дисфункции правого желудочка — 96%. В экстренных случаях иногда проводят чреспищеводную ЭхоКГ. Она позволяет увидеть тромбы в проксимальных отделах легочных артерий. ЭхоКГ дает ценную информацию при шоке, поскольку, если он вызван ТЭЛА, обычно имеется выраженная дисфункция правого желудочка. В одном исследовании было показано, что при обструкции 30% и более легочного сосудистого русла (по данным сцинтиграфии) дисфункция правого желудочка отмечается у 92% больных. Поскольку лечебная тактика может зависеть от выраженности дисфункции правого желудочка, ЭхоКГ обязательно проводят при клинических признаках правожелудочковой недостаточности и при снижении перфузии легких более чем на треть.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

Нормальные результаты сцинтиграфии почти исключают ТЭЛА, тогда как высокая вероятность ТЭЛА по данным сцинтиграфии и по клиническим данным позволяют уверенно поставить этот диагноз. По данным исследования PIOPED, примерно у 70% больных результаты сцинтиграфии указывают на среднюю или низкую вероятность ТЭЛА. Следует заметить, что в исследовании PIOPED у больных с низкой вероятностью ТЭЛА по данным сцинтиграфии и высокой и средней клинической вероятностью диагноз ТЭЛА подтверждался при ангиопульмонографии в 40 и 15% случаев соответственно. Поэтому таким больным для исключения ТЭЛА показаны дополнительные исследования.

КТ с контрастированием

КТ с контрастированием наиболее информативна при ТЭЛА крупных ветвей. Тромб обнаруживается в виде внутрисосудистого дефекта накопления. При ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии (дистальнее сегментарных) информативность КТ невысока. Важное преимущество КТ — возможность диагностировать другие состояния, которые могут
вызывать сходную с ТЭЛА симптоматику, недостаток — введение нефротоксичных рентгеноконтрастных веществ.

Благодаря совершенствованию компьютерных томографов этот метод скоро, вероятно, станет лучшим методом диагностики ТЭЛА.

Ангиопульмонография

Ангиопульмонография остается эталонным методом диагностики ТЭЛА. Оба легких исследуют в двух проекциях (задняя прямая и правая или левая косая). Если при сцинтиграфии имеются неспецифические нарушения перфузии, проводят селективную ангиографию интересующих участков, что позволяет уменьшить количество вводимого рентгеноконтрастного вещества. При достаточном опыте ангиопульмонография безопасна.

Магнитно-резонансная ангиография

Магнитно-резонансная ангиография при ТЭЛА пока еще недостаточно изучена. По сравнению с КТ она обладает тем важным преимуществом, что не требует введения рентгеноконтрастных средств.

В диагностике ТЭЛА используют сочетание разных методов исследования. Например, исключить ТЭЛА можно при отрицательных результатах КТ и нормальном уровне D-димеров.

Лечение

Гепарин и непрямые антикоагулянты составляют основу лечения ТЭЛА. Кроме того, необходимо поддержание жизненно важных функций. Варфарин дают только после того, как АЧТВ достигло терапевтического диапазона. У госпитализированных больных низкомолекулярный гепарин так же эффективен и безопасен, как и нефракционированный. Применение низкомолекулярного гепарина для амбулаторного лечения ТЭЛА пока не одобрено ФДА. Продолжительность лечения зависит от состояния гемодинамики, наличия факторов риска, сопутствующей патологии, тромбоза глубоких вен и других факторов. При противопоказаниях к антикоагулянтной терапии показана имплантация кава-фильтра.

Тромболизис

Тромболизис улучшает выживаемость при ТЭЛА, осложнившейся шоком. Эти данные получены в рандомизированном исследовании, которое было прервано на восьмом
больном. Четверо попали в группу без тромболизиса и все умерли, а все четверо получивших тромболизис выжили.

ФДА одобрены три тромболитика для лечения ТЭЛА: стрептокиназа, урокиназа и алтеплаза.

При бессимптомной ТЭЛА и в отсутствие эхокардиографических признаков дисфункции правого желудочка риск кровотечений перевешивает возможную пользу тромболизиса. Между этими двумя крайностями лежат больные со стабильной гемодинамикой, но с эхокардиографическими признаками дисфункции правого желудочка; показан ли им тромболизис, не ясно.

В больших рандомизированных исследованиях убедительных данных в пользу тромболизиса получено не было, но, по данным некоторых нерандомизированных исследований, тромболизис может быть полезен при дисфункции правого желудочка. При тромболизисе по сравнению с антикоагулянтной терапией уменьшается давление в легочной артерии и правом желудочке. Однако до получения новых данных решать вопрос о тромболизисе следует индивидуально в зависимости от риска кровотечений, тяжести нарушений гемодинамики и дыхательной недостаточности.

Эмболэктомия

Эмболэктомия — единственный метод радикального лечения ТЭЛА. В рандомизированных исследованиях эмболэктомия не изучалась. Она проводится при шоке, если
тромболизис противопоказан. Кроме того, в настоящее время изучается катетерная эмболэктомия с фрагментацией, размыванием и аспирацией эмбола.  

Литература:

Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» Москва, 2008